TYPE DE PATHOLOGIE CANCÉREUSE
(Veuillez cochez les cases correspondantes) *
Veuillez préciser svp la nature de la pathologie *
SITUATION DE LA MALADIE *
- GRADE DE LA MALADIE ou classification histologique (vitesse de prolifération de la tumeur)
- STADE DE LA MALADIE (Bilan d’extension selon la classification internationale TNM (Tumeur - Ganglions (Node) - Métastases)
--> Si tumeur solide *
--> Si cancer hématopoïétique (sang, lymphe, moelles) * :
Chaque type de cancer hématopoïétique ayant sa propre classification, merci de préciser svp le stade d’évolution de la maladie signifié par votre oncologue :
(Répondre "N/A" si ce champ ne vous correspond pas.)
Actes chirurgicaux réalisés ou programmés *
(Veuillez cocher les cases correspondantes)
Intervention 1
Date de la splénectomie (si applicable, sinon entrez N/A) :
Date de la cholécystectomie (si applicable, sinon entrez N/A) :
Date de l'hystérectomie (si applicable, sinon entrez N/A) :
Date de la prostatectomie (si applicable, sinon entrez N/A) :
Autres interventions (si applicable, nommez chaque intervention ainsi que sa date. Si non applicable entrez N/A) :
TRAITEMENTS EN COURS
(Veuillez cocher les cases correspondantes)
Je suis actuellement en cours de traitement :
Si oui, veuillez préciser svp la nature du traitement :
Si vous avez coché chimiothérapie, veuillez préciser le nom de la molécule utilisée ou le nom du médicament utilisé (dans le cas contraire entrez N/A) :
Si vous avez coché chimiothérapie, indiquez le mode d'administration :